Удобный справочник по врачам и клиникам вашего города
Консультация
Консультация
Нервная булимия (НБ) – это психическое заболевание, входящее в группу расстройств пищевого поведения (РПП), характеризующееся перееданием с последующим компенсаторным очищающим поведением, которое включает самоиндуцированную рвоту, злоупотребление мочегонными, слабительными лекарственными перепаратами. Распространенность булимии в 4 раза выше, чем нервная анорексия.
У пациентов с данной патологией имеется высокий риск развития медицинских осложнений, которые влияют на нормальное функционирование организма, затрагивают все системы организма и способствуют увеличению общей заболеваемости и смертности.
Стоит стразу отметить, что у подавляющего большинства пациентов с булимией нормальная масса тела или даже избыточный вес, и в остальном, им часто удается избежать выявления своего расстройства пищевого поведения. Пациенты с данной патологией обладают искажённым восприятием своей фигуры (дисморфофобия).
На что же стоит обратить внимание, если мы говорим о такой патологии, как нервная булимия?
Если есть подозрения, что у Вашего члена семьи, коллеги или приятеля возможно имеются симптомы булимии, необходимо незамедлительно обсудить с ним этот вопрос, высказав все свои опасения и озадаченность по этому поводу. Безусловно, Вы не можете принудить кого-то обратиться за квалифицированной помощью, но Ваши действия могут помочь предотвратить прогрессирование нервной булимии и серьёзные осложнения.
Красные флажки булимии, которые могут заметить близкие и окружающие люди, включают:
Конкретная причина, вызывающая булимию, до сих пор остается неизвестной. Данное заболевание является многофакторным. Среди этиологических факторов выделяют: генетические, соматические, социальные факторы, психоэмоциональное здоровье человека. Истории, связанные с детскими травмами (сексуальными, физическими или эмоциональными), также бывают связаны с развитием нервной булимии.
Принято выделять факторы риска, которые могут поспособствовать развитию РПП:
Тяжесть течения заболевания определяется степенью функциональных нарушений и частотой режима очищения желудочно-кишечного тракта.
У некоторых пациентов может быть рвота несколько раз в день, в то время как другие могут принимать значительное количество слабительных. Некоторые могут заниматься несколькими различными видами очищающего поведения, что, как было показано, связано с большей тяжестью течения булимии. Физические упражнения считаются чрезмерными, если они мешают другим видам деятельности, сохраняются, несмотря на травму и медицинские осложнения, или происходят в неподходящее время.
Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, 5 издание (DSM-5) демонстрирует, что эпизоды переедания и компенсаторного поведения при нервной булимии должны происходить не реже 1 раза в неделю в течение 3 месяцев.
Как отмечалось ранее, нервная булимия ассоциируется со значительно повышенным уровнем смертности, даже несмотря на то, что многие из этих пациентов молоды. Это объясняется медицинскими осложнениями, связанными с булимией, которые являются прямым результатом способа и частоты очищающего поведения. Рассмотрим их подробно по системам.
Знак Рассела, названный в честь доктора Джеральда Рассела, который впервые определил заболевание булимии в 1979 году, представлен образованием эритемы, ссадин и мозолей на тыльной стороне ладони в области суставов. Причиной является травматическое повреждение руки зубами во время её введения в ротовую полость. Это патогномоничный признак для пациентов с нервной булимией, которые используют пальцы рук для индукции рвоты при.
Стоит отметить, что этот признак наблюдается не у каждого пациента с булимией, поскольку многие из способны к самопроизвольной рвоте или они используют предметы посуды (например, ложки), чтобы вызвать рвоту.
Аномалии зубов и полости рта, характерные для агрессивного воздействия компонентов рвоты при булимии, включают эрозии зубов и травмы слизистой оболочки полости рта и глотки.
Эрозия зубов является наиболее распространенным проявлением хронической регургитации содержимого желудка в полости рта. Считается, что это вызвано контактом зубов с кислым содержимым желудочного сока (рН 3,8). Это заболевание, как правило, поражает язычные поверхности верхнечелюстных зубов. Рвота также потенциально увеличивает риск развития кариеса зубов.
Травма слизистой оболочки полости рта, особенно глотки и мягкого нёба, возникает либо в результате введения пациентом инородного предмета в рот (пальцы рук, предметы посуды), чтобы вызвать рвоту, либо в результате разъедающего действия рвотных масс на слизистую оболочку.
Зубные эрозии становятся необратимыми, как только они развиваются. Всем людям, страдающим булимией, рекомендуется использовать фторированный ополаскиватель для полости рта после чистки зубов щеткой с мягкой щетиной, чтобы избежать дополнительной травматизации зубной эмали. Не исключено повреждение зубных имплантов и протезов.
Очищение желудка с помощью рвоты увеличивает риск субконъюнктивальных кровоизлияний, а также может способствовать повторяющимся кровотечениям из полости носа. Действительно, повторяющиеся приступы носового кровотечения, которые остаются необъяснимыми, должны побудить врача к поиску скрытых причин этой проблемы.
Фарингит часто отмечается у тех, кого часто рвёт, из-за контакта ткани глотки с желудочной кислотой. Аналогичным образом при булимии могут развиться охриплость, кашель и дисфагия (нарушения акта глотания). Данные жалобы могут быть скомпенсированы при прекращении рвоты и применении лекарств для подавления выработки кислоты, таких как ингибиторы протонной помпы (например, Омепразол).
Гипертрофия околоушной железы обычно развивается через 3–4 дня после прекращения самоиндуцированной рвоты. Симптомы включают двустороннее безболезненное увеличение околоушных желез и других слюнных желез. Считается, что причиной развития данной патологии при булимии является либо избыточная стимуляции желез, с целью увеличения выработки слюны во время рвоты, либо из-за чрезмерного застоя слюны, которая больше не требуется при прекращении эпизодов рвоты. Отек может уйти вместе с наступлением ремиссии булимии.
Данная группа осложнений наиболее патогномонична для пациентов с нервной булимией. Причиной тому являются электролитный дисбаланс, который происходит в результате повторяющихся эпизодов рвоты и злоупотребления мочегонными или слабительными средствами и очищающими клизмами. Возникают нарушения проводимости, включая серьёзные аритмии, кардиомиопатии и удлинение интервала QT на ЭКГ.
Кроме того, злоупотребление кофеином или стимулирующими препаратами, используемыми для лечения синдрома дефицита внимания/гиперактивности, может вызвать учащенное сердцебиение, синусовую тахикардию или нарушения сердечного ритма (например, наджелудочковую тахикардию). Аналогичным образом, злоупотребление таблетками для похудения, ведёт к росту заболеваемости аритмиями.
Позывы во время рвоты повышают внутригрудное и внутриальвеолярное давление, что в конечном счёте может привести к скоплению воздуха в средостении. Рвота также повышает риск развития аспирационной пневмонии, когда происходит заброс желудочного содержимого в воздухоносные пути.
Осложнения зависят от используемого пациентом во время булимии способа «очищения». Повреждение верхней части ЖКТ развиваются у тех, кто страдает рвотой, в то время как нижняя часть повреждается у пациентов, которые принимают слабительные средства.
Чрезмерная рвота подвергает пищевод воздействию желудочной кислоты и повреждает нижний пищеводный сфинктер, увеличивая вероятность развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и другим осложнениям пищевода, включая пищевод Барретта и аденокарциному пищевода.
Пищевод Барретта — состояние, при котором происходит кишечная метаплазия эпителия, то есть замена плоского неороговевающего эпителия на эпителий кишечного типа в результате раздражения слизистой оболочки пищевода желудочной кислотой. Это, возможно, увеличивает риск развития рака пищевода, хотя существует лишь ограниченное количество доказательств причинно-следственной связи.
Редкими осложнениями булимии являются разрывы пищевода, известные как синдром Бурхаве, и разрыв Мэллори-Вайса, вызывающие кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за повторяющихся эпизодов рвоты. Клиническое проявление – рвота с прожилками крови или по типу кофейной гущи. Обычно кровопотеря от таких разрывов минимальна. Разрывы Мэллори-Вайса при эндоскопическом исследовании проявляются в виде продольных разрывов слизистой оболочки.
Ларингофарингеальный рефлюкс — движение содержимого желудка обратно в гортань может проявляться кашлем, хриплым голосом, болью в горле и дисфагией.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это заболевание, связанное с нарушением функционирования кишечника, клинически проявляющееся дискомфортом и болевым синдромом в области живота, а также нарушением акта дефекации. Данная симптоматика обусловлена нарушениями нервной регуляции и психоэмоциональными напряжениями различной степени. Несколько исследований показало, что среди пациентов с булимией распространенность СРК составила около 69%.
Запоры выявляются у пациентов с булимией, которые на постоянной основе злоупотребляют стимулирующими слабительными, к которым относятся препараты сенны (Гуталакс), фенолфталеин или бисакодил.
Выпадение прямой кишки – имеются зарегистрированные случаи выпадения прямой кишки у женщин с нервной булимией. Гипотеза состоит в том, что это происходит из-за запора и повышенного внутрибрюшного давления, связанного с рвотой.
Наиболее серьёзными эндокринным осложнением нервной булимии является нерегулярный менструальный цикл. Такие пациентки могут первично обратиться к врачу-гинекологу и лечить осложнение, не избавившись от главной причины.
Пациенты с сахарным диабетом I типа могут манипулировать уровнем глюкозы в крови, чтобы избавиться от лишних калорий, полученных извне. Эти пациенты подвержены риску выраженной гипергликемии, кетоацидоза и преждевременных микрососудистых осложнений, таких как ретинопатия (в первую очередь поражаются сосуды глазного яблока и почек) и невропатия (нарушения чувствительности в конечностях по типу «перчаток» и «носков»).
В дополнении к вышеуказанным осложнениям, развивающихся на уровне различных органов и систем, происходит дисбаланс электролитов, что имеет не менее угрожающие жизни последствия. По статистике, именно электролитные нарушения, являются наиболее вероятной причиной смерти у пациентов с булимией.
Рассмотрим более детально данный аспект. В исследованиях пациентов, поступивших на стационарное лечение расстройств пищевого поведения без предварительного медицинского компенсирования, было выявлено, что у 26,2% пациентов с нервной булимией при поступлении была выявлена гипокалиемия (калий < 3,6 ммоль/л), в то время как у 8,5% была гипонатриемия (натрий < 135 ммоль/л) и у 23,4% был метаболический алкалоз (бикарбонатов > 28 ммоль/л).
Также показано, что у 33 пациентов с самоиндуцированной рвотой или злоупотреблением диуретиками, или и тем и другим вместе, наблюдаются гипокалиемия, гипохлоремия и метаболический алкалоз. Тяжесть электролитных нарушений усугубляется с увеличением частоты эпизодов рвоты.
Аналогичным образом, злоупотребление слабительными также приводит к гипокалиемии и гипохлоремии. Однако может наблюдаться либо метаболический ацидоз без анионного разрыва, либо метаболический алкалоз, в зависимости от длительности злоупотребления слабительными лекарственными средствами. Как правило, более хроническая диарея приводит к метаболическому алкалозу. Встречающаяся гипонатриемия чаще всего относится к гиповолемическому типу из-за хронического истощения жидкости в результате очищающего поведения.
Во-первых, потеря калия происходит вместе с очищением желудка, избыточным стулом при употребления слабительных препаратов или с мочой из-за злоупотребления мочегонными средствами.
Во-вторых, хроническая булимия приводит к истощению внутрисосудистой жидкости. Уровень потери воспринимается афферентной артериолой почек как снижение почечного перфузионного давления, что, в свою очередь, активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что приводит к увеличению выработки альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников. Альдостерон действует на дистальные извитые канальцы почечных клубочков и собирательные трубочки, заставляя их всасывать натрий и хлор с целью предотвращения сильного обезвоживания, гипотензии и обмороков. Альдостерон также способствует почечной секреции калия с мочой и, следовательно, гипокалиемии.
При злоупотреблении мочегонными препаратами активируется их действие непосредственно на почки, способствуя потере хлорида натрия с мочой, что приводит к внутрисосудистому истощению и секреции альдостерона. Это, в свою очередь, ведёт к потере водорода и калия с мочой, что проявляется метаболическим алкалозом. Однако калийсберегающие диуретики, такие как спиронолактон, не вызывают метаболического алкалоза, поскольку они подавляют действие альдостерона в почках.
Так, соотношение калия к креатинину в моче менее 13 может указывать на гипокалиемию, возникающую в результате желудочно-кишечных расстройств, приема диуретиков или нарушения всасывания.
Хроническая гипокалиемия часто протекает бессимптомно у людей с булимией и подлежит медленной, постепенной коррекции. Если уровень калия в сыворотке крови не ниже 2,5 ммоль/л и у пациента нет физических симптомов или электрокардиографических изменений, то с гипокалиемией можно справиться, прекратив промывание желудка с помощью рвоты и назначив пероральные добавки препаратов калия. При более низких лабораторных показателях (содержание калия в сыворотке крови менее 2,5 ммоль/л) назначается внутривенное введение изотонического физиологического раствора с хлоридом калия, что требует особой осторожности, так как возрастают риски гиперкалиемии.
Нелеченая тяжелая гипокалиемия может привести к удлинению интервала QT на электрокардиограмме, последующим жизнеугрожающим сердечным аритмиям.
Легкая гипонатриемия часто самостоятельно купируется вместе с прекращением рвоты и пероральной регидратации. Однако, если содержание натрия в сыворотке крови составляет менее 125 ммоль/л, необходима госпитализация для тщательного мониторинга и медленной коррекции изотоническим физиологическим раствором. Это позволяет избежать серьезных неврологических осложнения.
Было показано, что скрининг расстройств пищевого поведения (в т.ч. булимии) для первичной медицинской помощи эффективно выявляет пациентов на предмет нарушения питания в условиях общей медицины. Для этого было предложено использование специального опросника, который состоит из 5 вопросов:
Авторы теста обнаружили, что неудовлетворительные ответы на 2 или более из этих вопросов имели чувствительность = 100% и специфичность = 71% для расстройств пищевого поведения.
Стандартные методы лечения нервной булимии в области психического здоровья включают стабилизацию и изменение пищевого поведения, нормализация психологического статуса, мониторинг и надлежащее лечение сопутствующих медицинских осложнений, назначение лекарств по клиническим показаниям и психотерапевтические вмешательства.
«Золотым стандартом» на сегодняшний день является когнитивно-поведенческая терапия булимии, которая рекомендуется на начальном этапе лечения нервной булимии. Недавний сетевой мета-анализ, проведенный в 2021 году, показал, что индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия расстройств пищевого поведения может привести к полной ремиссии.
К сожалению, на данный момент времени ещё не разработан эффективный препарат для лечения нервной булимии. Флуоксетин в терапевтической дозе 60 мг в день, независимо от наличия сопутствующих заболеваний, является единственным лекарственным средством, одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения нервной булимии. Было показано, что этот селективный ингибитор обратного захвата серотонина значительно снижает частоту переедания и эпизодов индуцированного очищения ЖКТ.
Была получена информация, что другие селективные антидепрессанты-ингибиторы обратного захвата серотонина наряду с противоэпилептическим препаратом Топираматом также обладают умеренной эффективностью. Бупропион противопоказан при лечении булимии, его не следует применять из-за повышенного риска судорожных припадков.
Если лечение Флуоксетином не даёт эффекта, то в качестве второй линии терапии могут быть использованы Сертралин или Эсциталопрам. Пароксетин не следует принимать из-за потенциального риска увеличения веса в качестве побочного эффекта.
Лечение запоров, связанных с нервной булимией или с прекращением приема слабительных, включает адекватную гидратацию, физические упражнения и употребление пищевых волокон.
Для пациентов с булимией, испытывающих тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые обычно вызваны нарушением электролитного баланса, необходимо получение консультации кардиолога.
Пациенты с нервной булимией, которые прибегают рвоте, часто чистят зубы сразу после «очищения» желудка, что может ускорить эрозию зубов. Врач должен проинструктировать пациентов о необходимости полоскать рот водой или фторсодержащими ополаскивателями, а не чистить зубы после каждого эпизода.
Лечение булимии основано на комплексном подходе медицинских специалистов разного профиля: врачей-психиатров, терапевтов, психологов. А если возникают нарушения в системах органов, то не обойтись без помощи гастроэнтерологов, кардиологов, стоматологов, эндокринологов, гинекологов, гематологов, которые помогают в лечении осложнений булимии. Только путем слаженной командной работы возможно вывести пациента в ремиссию, и, если диагностировать заболевание на ранней стадии, то есть возможность избежать развития необратимых нарушений функционирования органов. Именно поэтому врачам всех специальностей необходимо владеть информацией о патогномоничных симптомах булимии.
Не существует надежного способа предотвращения булимии, но есть возможность помочь пациенту улучшить качество жизни и состояние здоровья до того, как ситуация примет необратимые последствия.
Методы:
Используемая литература:
Напишите свой телефон, а мы перезвоним Вам и поможем найти
лучшего Врача в Казани
Заказать звонок
Напишите свой телефон, а мы перезвоним Вам и поможем найти лучшего Врача в Казани
Заказать звонок
