История экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) насчитывает уже несколько десятилетий. В 1978 году в Великобритании родилась (в прямом и переносном смысле) настоящая сенсация: в семье супругов Браун после многолетнего бесплодия родилась дочь – первый ребенок, рожденный «из пробирки», именно с этого открытия и началось время «ЭКО». Метод ЭКО и ПЭ (перенос эмбриона в полость матки) применялся при лечении абсолютного, а теперь и относительного женского бесплодия и различных форм мужского бесплодия. Среди супружеских пар детородного возраста бесплодие во многих странах, в том числе и в России, достигает 15%.
ВРТ- это одна из самых современных областей медицины, таким образом на свет появляются довольно большое в мировом масштабе число людей, которые иначе не родились бы.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) –это сложная серия манипуляций, которые используются для избегания генетических аномалий и помощи в зачатии ребенка.
В процессе программы ЭКО созревшие яйцеклетки пунктируются («собираются») из придатков матки (яичников) и оплодотворяются спермой. Далее яйцеклетку, которую оплодотворили сперматозоидом или немного позже эмбрионы подсаживают в матку. 1 цикл экстракорпорального оплодотворения занимает, примерно, четыре недели. Очень часто эти этапы разделяются, и, тогда программа затягивается на несколько месяцев.
ЭКО является одной из самых успешных форм вспомогательных репродуктивных технологий(ВРТ). В программе экстракорпорального оплодотворения можно использовать яйцеклетки пациентки и биологический материал (сперматозоиды) ее супруга. А также, в особых случаях можно воспользоваться биологическим материалом донора. Иногда используют гестационный носитель-это женщина, которая может стать «донором» для вынашивания вашего ребенка.
Шансы на рождение здорового малыша с помощью программ экстракорпорального оплодотворения зависят от многочисленных факторов, например, возраста и причин, по которой был поставлен диагноз «Бесплодие», состояние здоровья как женщины, так и мужчины.
Предимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) -это анализ генома, выявляющий генетические заболевания эмбриона, зачатого с помощью Экстракорпорального оплодотворения. Процедура проводится перед переносом. Это позволяет исключить рождение ребенка с наследственной патологией. Диагностическая ценность исследования составляет 95–97 %.
ПГТ назначают если есть к этому показания, чаще всего, если в анамнезе поздний репродуктивный возраст или генетические аномалии у родителей. Начиная с возраста 35 лет риски генетических отклонений плода значительно повышаются (в сравнении с более молодыми мамами). Чем больше затягивать с беременностью, тем больше шанс на «поломки» в хромосомных цепочках.По статистике, примерно,каждая 10-я беременность среди женщин 45 лет–это высокий риск генетических отклонений у плода.
Если по каким-либо причинам у женщины нет матки или для которых вынашивание беременности представляет огромный риск для здоровья, можно воспользоваться программой экстракорпорального оплодотворения с использованием другого человека). В такой программе ЭКО, полученные от женщины яйцеклетки оплодотворяют, и далее эмбрионы подсаживаются в матку гестационному носителю.
Лечение диагноза «бесплодие» могут начинаться, не дожидаясь срока в 1 год, если есть признаки, основанные на анамнезе, возрасте, обследовании.
Способность к зачатию уменьшается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по
сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет.
Ставится при жалобе пациентки на не зачатие ребенка в течение 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции.
Пары, которые планирующие программу экстракорпорального оплодотворения, обеспокоены тем, какие анализы необходимо сдать перед началом ЭКО.
Следует тщательно собрать анамнез, включающий: тип телосложения, ИМТ, вредные привычки, профессиональные вредности, состояние здоровья пациентки и супруга (хронические заболевания), акушерский и гинекологический анамнез.
Обязательные обследования для женщин по приказу 803Н:
-справка от врача общей практики об отсутствии противопоказаний к стимуляции в программе ЭКО и вынашивании беременности;
-флюорография грудной клетки
-гормональное обследование крови
-электрокардиография
-мазок на флору
-определение группы крови и резус-фактора;
-общий анализ крови и биохимический
-исследование системы гемостаза;
-серологическое исследование крови
-онкоцитология гинекологического мазка
-ультразвуковое исследование органов малого таза.
Примечания: гормоны смотрят на 2-5 день менструального цикла: фолликулостимулирующий( ФСГ), лютеинизирующий ( ЛГ), а так же эстрадиол, тестостерон и АМГ(антимюллеров гормон)⠀ исследование уровня пролактина в крови на 2-5 день менструального цикла.
Исследование гормонов щитовидной железы ( ТТГ и АТ-ТПО).Данное исследование необходимо проводить для выявления гипо- и гипертиреоза, которые в свою очередь могут стать причиной не наступления беременности.
Прогестерон смотрят на 18-22 день менструального цикла, для определения наличия овуляции. Уровень гормоны >10 показывает наличие произошедшей овуляции.
Ультразвуковое исследование проводят на 2-5 день менструального цикла для определения количества антральных фолликулов-это фолликулы, которые в среднем размером 3-10 мм.
В предовуляторный период можно увидеть доминантный фолликул, который может в дальнейшем дать зрелую яйцеклетку.
Для пациенток, у которых в анамнезе имеются оперативные вмешательства в область живота или область малого таза, следует проводить Гистеросальпингографию- это исследование, которые помогает определить проходимость маточных труб(фаллопиевых). Проводится данное исследование в кабинете врача, без наркоза, в матку вводится тоненький катетер, по которому вводят физ.раствор и с помощью влагалищного датчика УЗИ смотрят проходимость маточных труб.
Ультразвуковое исследование груди проводят в 1-ю фазу менструального цикла для определения наличия опухолей и кист в области груди. Женщинам старше 40 лет следует проводить маммографию.
Обследования для мужчин:
Серологическое исследование крови
Определение группы крови и резус-фактора;
Спермограмма и MAR-тест;
Рентгенологическое исследование грудной клетки⠀
Парам, планирующим ЭКО нужно тщательнее и внимательнее подходить к обследованию перед программой. Если диагностика была проведена не полноценно, то шанс на наступление беременности уменьшается.
Сколько эмбрионов будет перенесено? Количество переносимых эмбрионов обычно зависит от возраста и количества извлеченных яйцеклеток. Поскольку скорость имплантации ниже для возрастных женщин, обычно переносится больше эмбрионов—за исключением женщин, использующих донорские яйцеклетки или генетически протестированные эмбрионы.
Большинство врачей следуют определенным рекомендациям, чтобы предотвратить многоплодную беременность более высокого порядка, такую как тройняшка или более. В некоторых странах законодательство ограничивает количество эмбрионов, которые могут быть перенесены. Чаще всего переносят именно один эмбрион, но при наличии полного здоровья женщины и желании пары переносить 2 эмбриона, это возможно сделать. 3 эмбриона подсаживать в нашей стране запрещено. Если в ходе программы ЭКО получилось оплодотворить несколько женских половых клеток и получить много эмбрионов, то их криоконсервируют (замораживают).
Что вы будете делать с дополнительными эмбрионами? Дополнительные эмбрионы криоконсервируют и сохраняют на дальнейшее использования в течение нескольких лет.
Наличие замороженных эмбриончиков может сделать будущие циклы ЭКО менее дорогими и менее инвазивными. Или вы можете пожертвовать неиспользованные замороженные эмбрионы другой паре или исследовательскому центру.
Как вы будете справляться с беременностью двумя плодами? Если в матку переносится более одного эмбриона, ЭКО может привести к многоплодной беременности, что создает риски для здоровья вас и ваших детей
Рассматривали ли вы потенциальные осложнения, связанные с использованием донорских яйцеклеток, спермы или эмбрионов или гестационного носителя? Обученный консультант, обладающий опытом в вопросах донорства, помогает понять проблемы, например, юридические права донора. Также может быть нужна помощь адвокат для подачи судебных документов, чтобы помочь вам стать законными родителями имплантированного эмбриона.
ЭКО состоит из нескольких этапов — стимуляции яичников, извлечения яйцеклеток, сдачи мужского биологического материала, оплодотворения и переноса эмбрионов. Одна программа экстракорпорального оплодотворения может занять около трех-четырех недель. Может потребоваться более одного цикла.
1)Индукция овуляции
Начало цикла ЭКО начинается с использования синтетических гормонов для стимуляции яичников к производству нескольких яйцеклеток, а не одной яйцеклетки, которая обычно развивается каждый месяц. Несколько яйцеклеток необходимы, потому что некоторые яйцеклетки не «сливаются» со сперматозоидом по многочисленным причинам или не развиваются после, если слияние все таки произошло.
Могут быть использованы несколько различных лекарственных средств, например:
Препараты для стимуляции яичников. Чтобы стимулировать яичники, пациент получает инъекционное лекарственное средство, содержащее фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) или комбинацию обоих. Эти лекарственные средства стимулируют развитие более чем одной яйцеклетки одновременно.
Препараты для созревания ооцитов. Когда фолликулы будут готовы к извлечению яйцеклеток — как правило, через 8-14 дней — врач назначит хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) для того, чтобы клетка успела созреть.
Препараты для улучшения слизистой оболочки матки. Когда состоялась пункция фолликулов и получена клетка, врач назначает препараты прогестерона, чтобы сделать слизистую оболочку матки более восприимчивой к имплантации.
Как правило, вам понадобится 1-2 недели для стимуляции яичников, прежде чем яйцеклетки будут готовы к извлечению. Чтобы определить, когда яйцеклетки готовы к пункции, назначают-Вагинальное ультразвуковое исследование, визуализационное исследование яичников для мониторинга развития фолликулов — заполненных жидкостью образований яичников, где созревают яйцеклетки.
Иногда циклы ЭКО необходимо отложить перед извлечением яйцеклетки (пункции фолликулов) по одной из следующих причин:
-Недостаточное количество развивающихся фолликулов
-Преждевременная овуляция
-Слишком много фолликулов развивается, создавая риск синдрома гиперстимуляции яичников
-Другие медицинские вопросы
Если цикл отменен, врач может порекомендовать изменить лекарства или их дозы, чтобы способствовать лучшему ответу во время будущих циклов ЭКО. Или могут посоветовать, что нужен донор клеток, в ситуации, если ответ яичников незначительный и получение клеток в результате пункции фолликулов маловероятно.
2)Пункция фолликулов для получения клеток
Пункцию делают через 34-36 часов после последней инъекции и до овуляции.
Во время извлечения яйцеклеток (пункции фолликулов) делают наркоз (внутривенный).
Трансвагинальная ультразвуковая пункция является обычным методом извлечения. Ультразвуковой зонд вводится во влагалище для идентификации фолликулов. Затем тонкая игла вводится в ультразвуковой направляющий, чтобы пройти через влагалище и в фолликулы, чтобы извлечь яйцеклетки.
Если ваши яичники недоступны через трансвагинальное ультразвуковое исследование, для направления иглы может быть использовано УЗИ брюшной полости.
Яйцеклетки удаляются из фолликулов через иглу, соединенную с всасывающим устройством. Несколько яйцеклеток могут быть удалены примерно за 15-20 минут.
После извлечения яйцеклетки вы можете испытывать спазмы и чувство вздутия или давления.
Зрелые яйцеклетки помещают в питательную жидкость (культуральную среду). Яйцеклетки, которые кажутся здоровыми и зрелыми, будут соединены со спермой, чтобы попытаться создать эмбрионы. Однако не все яйцеклетки могут быть успешно оплодотворены.
3)Извлечение спермы
Если используется сперма своего партнера, образец спермы должен быть предоставлен утром после извлечения яйцеклетки. Как правило, образец спермы собирается с помощью мастурбации. Иногда требуются другие методики, например, аспирация яичка. Донорская сперма также может быть использована. Сперматозоиды отделяются от смежной жидкости в лаборатории.
4)Оплодотворение
Оплодотворение может быть предпринято с использованием двух распространенных методов:
-Обычное оплодотворение. Во время обычного оплодотворения здоровые сперматозоиды и зрелые женские половые клетки смешиваются и инкубируются в течение ночи.
-Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ). При ИКСИ один здоровый сперматозоид вводится непосредственно в каждую зрелую яйцеклетку. ИКСИ часто используется, когда качество или количество спермы является проблемой или если попытки оплодотворения во время предыдущих циклов ЭКО потерпели неудачу.
-ПИКСИ — методика ЭКО, при которой оплодотворение осуществляется после отбора морфологически правильного и зрелого сперматозоида. Главным отличием ИКСИ от ПИКСИ является следующее. В первом случае выбор сперматозоида для инъекции проходит субъективно. ПИКСИ основан на молекулярном анализе. Это позволяет оценить не только строение, но и степень зрелости мужских половых клеток. Зрелый сперматозоид имеет не только правильное строение, но и может преодолеть природный барьер — оболочку яйцеклетки.
5)Перенос эмбриона.
Примерно через пять-шесть дней после оплодотворения эмбрион «вылупляется» из окружающей его мембраны (zona pellucida), что позволяет ему имплантироваться в слизистую оболочку матки. Далее производится перенос эмбриона в слизистую оболочку матки. Процедура безболезненна, могут ощущаться легкие спазмы.
Как проводится перенос?
Катетор, содержащий один или несколько эмбрионов, помещенных в небольшое количество жидкости, вводится в полость матки и таким образом эмбрионы вводятся в полость матки.
В случае успеха эмбрион имплантируется в слизистую оболочку примерно через 3-5 дней.
Через 14 дней нужно сдать тест на ХГЧ( венозная кровь), для определения наступления беременности.
Болезненность груди из-за высокого уровня эстрогена
Вздутие живота
Спазмы
Запор
Если развивается умеренная или сильная боль после переноса эмбрионов, обратитесь к врачу.
-Возраст матери. Чем моложе женщина, тем больше вероятность того, что она забеременеет и родит здорового ребенка. Женщинам в возрасте 41 года и старше часто советуют рассмотреть возможность использования донорских яйцеклеток во время ЭКО( если АМГ<0,5), чтобы увеличить шансы на успех.
-Качество эмбриона. Перенос более качественных и развитых эмбрионов( 5 день после оплодотворения), связан с более высокими показателями беременности по сравнению с менее развитыми эмбрионами (второй или третий день). Однако не все эмбрионы выживают в процессе развития. Это может быть обусловлено генетическими аномалиями развития на ранних этапах эмбриогенеза.
-Репродуктивный анамнез. Женщины, ранее рожавшие, намного чаще беременеют с помощью программ экстракорпорального оплодотворения, чем женщины, которые никогда не рожали. Показатели успеха так же ниже для женщин, которые ранее использовали ЭКО несколько раз, но не забеременели.
-Причина, по которой возникло бесплодия. Наличие нормального запаса яйцеклеток увеличивает ваши шансы забеременеть с помощью ЭКО.
-Образ жизни. Женщины, которые курят, как правило, имеют меньше яйцеклеток, извлеченных во время ЭКО, и могут чаще случаться выкидыши. Курение может снизить шансы женщины на успех с помощью ЭКО на 50%. Ожирение может снизить шансы забеременеть и родить ребенка. Употребление алкоголя, наркотиков, чрезмерного кофеина и некоторых лекарств также может быть вредным.
При выборе того или иного протокола врач руководствуется следующей информацией:
-вид бесплодия;
-состояние репродуктивной системы женщины: овариальный резерв, гормональный фон;
-возраст женщины;
-общее состояние здоровья будущих родителей
1. Длинный протокол ЭКО. Позволяет получить наибольшее количество яйцеклеток хорошего качества. Длится он 40-50 дней и начинается на 20-21 день менструального цикла. Первым этапом этого протокола ЭКО является прием агонистов ГРГ(гонадотропин-рилизинг-гормон). К таким препаратам относят: Декапептил, Бусерелин, Диферелин. Это необходимо для подавления собственной гормональной активности яичников и гипофиза, что позволит лучше контролировать их на втором этапе — этапе стимуляции овуляции. Здесь уже принимают препараты, которые стимулируют рост фолликулов, например, Гонал Ф, Пурегон. Когда они достигнут нужного размера, производится стимуляция их дозревания (препаратами ХКГ). Потом под контролем УЗИ производят пункцию яйцеклеток, отбирают наиболее подходящие из них, оплодотворяют и, после достижения эмбрионами определенной стадии развития, подсаживают в матку. У метода есть ряд недостатков. Наиболее значимый из них — относительно высокий риск развития синдрома гиперстимуляции яичников.
2. Короткий протокол. Отличается от длинного протокола ЭКО отсутствием первого этапа (блокирование функции яичников). Его обычно назначают женщинам, у которых отмечается малое количество яйцеклеток. За счет меньшего количества гормональных препаратов удается снизить лекарственную нагрузку на организм и уменьшить риск развития сопутствующих осложнений. Следует отметить, что блокаторы гипофиза все равно используются, но в других дозировках и по другой схеме. В этой связи выделяют три разновидности короткого протокола ЭКО: с агонистами ГнГР, с антагонистами ГнГР и ультракороткий протокол. Первые два начинаются со 2-5 дня цикла, когда одновременно принимаются препараты, подавляющие действие гипофиза (их принимают вплоть до пункции зрелых яйцеклеток) и препараты для стимуляции суперовуляции. Пунктирование фолликулов выполняется на 12-16 день цикла. При ультракоротком протоколе используются и агонисты, и антагонисты ГнГР. Недостатком короткого протокола ЭКО является возможная рассинхронизация созревания яйцеклетки и роста эндометрия. Эта проблема решается путем витрификации эмбрионов и их подсадкой в другом, естественном цикле. Кроме того, из недостатков стоит отметить наличие вероятности созревания некачественных яйцеклеток, а также то, что количество получаемых зрелых ооцитов гораздо меньше, чем при длинном протоколе.
3. Протокол ЭКО в естественном цикле. Этот способ подразумевает полный отказ от гормональных препаратов или их назначение в минимальном количестве. Таким образом, яйцеклетка созревает естественным способом. ЭКО в естественном цикле показано женщинам, у которых менструация протекает с подтвержденной овуляцией и не отмечается нарушений гормонального фона. При планировании данного протокола необходимо учитывать, что беременность редко наступает сразу, приходится делать несколько попыток. А это не только финансовые затраты, но и тяжелый психоэмоциональный удар по пациентке. Среди достоинств отмечаются низкая стоимость, высокая безопасность и минимальная лекарственная нагрузка на организм. Однако ввиду очень ограниченного списка показаний этот способ подходит далеко не всем женщинам.
4. Протокол «отсроченное материнство». Данный протокол предполагает забор, витрификацию (заморозку) яйцеклеток и их хранение многие годы. Программа стала возможной благодаря разработке особой технологии криоконсервации, которую переживают более 80% яйцеклеток. Для этого используется специальное вещество, криопротектор, которое вытесняет воду из клетки и тем самым предотвращает разрушение ее органелл кристаллами льда. Обработанные криопротектором яйцеклетки помещаются в пластиковую соломинку и подвергаются сверхбыстрой заморозке до температуры -196 градусов.
Какие плюсы?
В клиниках экстракорпорального оплодотворения по всему миру сегодня многие пациенты с бесплодием интересуются – можно ли зачать двойню искусственным путем? Такое решение они принимают, исходя из практических соображений:
-Сокращение расходов – при повторных беременностях необходимо каждый раз заново проходить медицинские обследования и другие процедуры, многие из которых платные;
-Экономия времени, которое можно потратить на самореализацию, карьеру, отдых или иные цели, не связанные с созданием семьи;
-Меньшая нагрузка на организм – чтобы забеременеть двойней при ЭКО, достаточно пройти всего один курс гормональной стимуляции.
Какие минусы?
С точки зрения современной медицины многоплодная беременность является аномалией, но не патологией. Однако, она может вызвать следующие осложнения:
-Сильный токсикоз, проявляющийся в чрезмерной рвоте, анемии, артериальной гипертензии;
-Предлежание (неправильное положение) плаценты, при котором она перекрывает зев матки и мешает нормальному выходу плодов при родах;
-Предлежание одного или обоих плодов, при котором также затрудняется их проход по половым путям во время родов;
-Многоводие – избыточное количество околоплодных вод в амниотической полости, вызывающее увеличение размеров и чрезмерное напряжение матки, повышенную подвижность плодов;
-Преждевременное отслоение плаценты, которое в тяжелой форме приводит к кровотечениям, образованию в матке гематом, нарушению кровообращения плода, сильной боли;
-Преждевременные роды и связанную с ними недоношенность плодов, которая может быть фатальной или требовать срочного медицинского вмешательства;
-Аномалии развития плода – синдромы «сиамских близнецов» и «близнецов-паразитов», ацефалию (отсутствие головы или головного мозга) и т. д
Цена варьирует от 80 до 400 тысяч рублей. Зависит от квалификации врача, статуса клиники, анамнеза пациентки ( необходимость дополнительных исследований), вида протокола ЭКО, необходимого количества лекарств.
Среди преимуществ ЭКО можно выделить следующие:
Недостатки ЭКО
Среди недостатков ЭКО можно выделить следующие:
На первом месте среди стран, в которых проводят экстракорпоральное оплодотворение это Израиль. Высокий процент, а именно 47-50% объясняется тем, что данный метод лечения в этой стране проводится, начиная с 1980 года. А в клиниках проводят тренинги по подготовке к экстракорпоральному оплодотворению.
В России статистику по успешным ЭКО ведет каждая клиника в отдельности, но если взять в общей сумме, то после первой попытки успешными оказались 35%, а в 40% была удача после повторной попытки лечения. Но в среднем статистика по стране на мировом уровне, т.е около 55-60%.
Список литературы
1. Лечение женского и мужского бесплодия. ВРТ в лечении женского и мужского бесплодия / Под редакцией В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, — Ь., 2005.
2. Кузьмичев Л.Н., Калинина Е.А., Смольникова В.Ю., Бесплодный брак / В сб. «Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — М. 2006.
3. Кулаков В.И., Яворовская К.А., Кузьмичев Л.Н. и др. Экстракорпоральное оплодотворение: проблемы и перспективы развития / Новорожденные высокого риска, новые диагностические и лечебные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Ю.И. Барашнева. — М. 2006.
4. Кулаков В.И., Кузьмичев Л.Н.. Киракосян К.Э. и др. Современные подходы к индукции овуляции и суперовуляции у больных с синдромом поликистозных яичников // Акушерство и гинекология. — 2006 — №4.
5. Кузьмичев Л.Н., Леонов Б.В., Смольникова В.Ю. и др. Оприменении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в лечении женского и мужского бесплодия / Приказ Минздрава. – 2003
6.Ferraretti A.P., G. Pennings G., L. Gianaroli, F. Natali, M.C. Magli (2010). Cross-border
reproductive care: a phenomenon expressing the controversial aspects of reproductive
technologies // Reproductive biomedicine. 20/2: 261–266.
7.8Ferraretti A.P., V. Goossens, M. Kupka, S. Bhattacharya, J. de Mouzon, J.A. Castilla, K. Erb, V.
Korsak, A.N. Andersen (2013). The European IVF-monitoring (EIM) consortium, for the
European society of human reproduction and embryology (ESHRE), Assisted reproductive
technology in Europe, 2009: results generated from European registers by ESHRE // Human
reproduction. 28: 2318–2331.
8.Fortunato A., E. Tosti (2011). The impact of in vitro fertilization on health of the children: an
update // European journal of obstetrics, gynecology and reproductive biology. 154/2: 125–
129.
9.Garcia J. (1998). Profiling assisted reproductive technology: the society for assisted reproductive
technology registry and the rising costs of assisted reproductive technology // Fertility and
sterility. 69/4: 624–626.
10.Hamilton B.H., B. McManus (2012). The effects of insurance mandates on choices and
outcomes in infertility treatment markets // Health economics. 21: 994–1016.
Hanna J.K. (2010). Revisiting child-based objections to commercial surrogacy // Bioethics. 24/7:
341–347.
11.Inhorn M.C. (2009). Right to assisted reproductive technology: overcoming infertility in lowresource countries // International journal of gynecology and obstetrics. 106: 172–174.
12.Исупова О.Г., А.В. Белянин, А.А. Гусарева (2014). ВРТ-современность в помощь
традициям // Демоскоп Weekly. 615–616. URL:
12.Никитин А.И., М.Б. Аншина (2011). История ЭКО в России / Под ред. М.Б. Аншиной. М.:
Медиа Сфера.
13.РАРЧ (2015). Российская ассоциация репродукции человека. Отчет за 2014 год //
Проблемы репродукции. 21/6: 8-24.
14. Савельева, Радзинский, Серов: Гинекология. Национальное руководство, Автор: Савельева Галина Михайловна, Серов Владимир Николаевич, Радзинский Виктор Евсеевич.
Редактор: Савельева Галина Михайловна, Серов Владимир Николаевич, Сухих Геннадий Тихонович
Издательство-2022 год.
Серия-Национальное руководство
15. Клинические рекомендации по Вспомогательным репродуктивным технологиям и искусственной инсеминация от 2018 года.
и затем
На экран «Домой»
